FORMULAIRE DE RÉSERVATION ETE 2019

INFORMATIONS SUR LE PARTICIPANT

Séjour choisi *

Nom *

Prénom *

Sexe *
masculinféminin

Âge *

Autonomie *
A1A2B1B2C1C2

En couple sur le séjour avec

Situation *
FHFVFAM

Autre (à préciser)

Besoin de l'intervention d'un professionnel médical* :
OuiNon

Si oui, précisez la raison :

Appareillage *
OuiNon

Si oui précisez :

Capable de monter et descendre un escalier SEUL(E)
OuiNon

Se lave seul(e)* :
OuiAide ponctuelleAide constante

Énurésie* :
OuiNon

Si oui, précisez :

Encoprésie* :
OuiNon

Si oui, précisez :

ASSURANCE

Annulation 3,5% *
OUINON

Interruption 1,5% *
OUINON




ORGANISATION DES DÉPARTS ET RETOURS

« Choisissez 1 seule option parmi les 4 proposées »

Option 1 : Pré-acheminement gratuit à partir de votre établissement :

AllerRetour

CONDITIONS :

Foyers du Grand Lyon : à partir de 2 personnes inscrites pour les même dates de séjour.

Foyers à moins de 1h30 de Lyon : à partir de 5 personnes inscrites pour les même dates de séjour.

Foyers à plus de 1h30 de Lyon : à partir de 15 personnes inscrites pour les mêmes dates de séjour.

Option 2 : Pré-acheminement gratuit à partir d’une des villes de regroupement :

Bourg en BresseVillefrancheTarareBourgoin-JallieuVienneLa tour du PinChambérySt ChamondGrenobleSaint-EtienneValenceAix-les-Bains

Option 3 : Rendez-vous à LYON :

AllerRetour

Option 4 : Rendez-vous à la gare de LYON la Part-Dieu pour les personnes arrivant en train pas leurs propres moyens.

oui

INSCRIPTION / CONTACT ÉTABLISSEMENT OU FAMILLE

Nom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Tél *

Fax

Email *

Personne à contacter *

Qualité *
FamilleÉducateurChef de serviceAutre

Si autre, laquelle?

FACTURATION / CONTACT ORGANISME PAYEUR
(Famille-Tuteur-Curateur)

Nom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Tél *

Fax

Email

Personne à contacter *

Qualité *
TuteurCurateurResponsable légalAutre

Si autre, laquelle?

j'ai lu et j'accepte Les conditions générales de vente

« A la réception de la fiche de réservation, vous disposez de 7 jours pour vous rétracter. Au-delà de ce délai, la réservation est considérée comme ferme et définitive »

En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies dans celui-ci soient utilisées pour permettre de me recontacter dans le cadre de cette demande.